Caso Clínico: Desafios e Soluções na Artroplastia Reversa do Ombro em Paciente com Artrite Reumatoide
- Dr. Leonardo Moraes
- 10 de fev.
- 3 min de leitura
Este caso clínico ilustra a complexidade de um paciente com artrite reumatoide que evoluiu para artrite glenoumeral avançada, tendo passado por múltiplos traumas e intervenções, culminando na necessidade de uma artroplastia reversa do ombro e, posteriormente, no manejo de complicações pós-operatórias.
Histórico do Caso e Antecedentes
No dia 30/07/2022, um paciente com antecedentes de artrite reumatoide, arritmia, obesidade, artroplastia de quadril, artrodese lombar e uso crônico de corticosteróides sofreu uma queda da própria altura no banheiro. Em decorrência do acidente, o paciente apresentou dor no cotovelo esquerdo e no ombro direito.
Ombro direito: O paciente relatava dor na elevação do braço, com desconforto em movimentos como "jobe" e "patte", além de sensibilidade à palpação na região subacromial.
Cotovelo esquerdo: Houve dor local associada a um déficit na extensão.
Avaliações Diagnósticas Iniciais
Exames de imagem foram realizados para melhor avaliação:
Ressonância Magnética (RM) do Ombro Direito (29/08/2022): Identificou lesão parcial do tendão supraespinhal.
RM do Cotovelo Esquerdo (22/08/2022): Constatou-se lesão completa do tríceps distal.
O paciente foi submetido a reparo primário do tríceps distal em 05/10/2022. Em 03/02/2023, embora o cotovelo estivesse sem dor, foi constatada perda de força na extensão, e o paciente passou a relatar dor intensa no ombro direito, acompanhada de sinal de impacto subacromial.
Evolução e Reavaliação do Ombro Direito
Novas avaliações de imagem foram solicitadas:
RM do Ombro Direito (02/2023): Revelou artrose glenoumeral avançada, com perda da esfericidade da cabeça do úmero e presença de corpos livres articulares.
TC do Ombro Direito (03/2023): Confirmou osteoartrite glenoumeral avançada, com deformidade na superfície articular do úmero e glenóide, derrame articular e corpos livres, além de sinais de fraturas na porção anterior e posterior da glenoide.
Diante da dor intensa, da falha do tratamento conservador e do significativo déficit funcional, optou-se pela indicação de artroplastia reversa do ombro.
A Artroplastia Reversa do Ombro
Em 31/03/2023, foi realizada a artroplastia reversa do ombro utilizando os seguintes componentes:
Bandeja excêntrica
Esfera glenoidal de 36
Haste umeral de 13
Inserto reverso +6
Base plate reversa small
Após a cirurgia, o paciente foi encaminhado para fisioterapia com o objetivo de recuperar a funcionalidade da articulação e reduzir a dor.
Complicação Pós-Operatória: Fratura do Acrômio
No dia 19/05/2023, após um episódio em que o paciente tentou segurar uma panela que estava caindo, passou a relatar dor na face posterior e lateral do ombro direito. As hipóteses diagnósticas incluíam uma fratura do acrômio, uma complicação reconhecida após artroplastia reversa, principalmente em populações de risco.
Exames Solicitados: Uma nova tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) do ombro demonstraram uma fratura do acrômio sem desvio.
Classificação e Manejo da Fratura do Acrômio
A radiografia de 22/06/2023, baseada na classificação de Levy, permitiu uma avaliação detalhada:
Fraturas laterais à face glenoidal (tipos I e IIA) tendem a ter pouco impacto nos resultados.
Fraturas que ocorrem na face glenoidal ou medialmente a ela (tipos IIB, IIC e III) estão associadas a piores resultados e à deterioração radiográfica progressiva.
No caso deste paciente, a fratura foi classificada como tipo III, caracterizada por inclinação escapular, entalhe progressivo e osteólise.
Tratamento: Optou-se pela imobilização do ombro por 4 semanas.
Evolução: O paciente evoluiu sem dor, com recuperação da mobilidade funcional, e uma radiografia de controle realizada em 04/08/2023 demonstrou formação de calo ósseo.
Fatores Preditivos e Cuidados Operatórios
Existem diversos fatores que podem influenciar o risco de fraturas do acrômio/espinha da escápula (ASFs) após artroplastia reversa do ombro. Estudos indicam que entre 1% a 7% dos pacientes podem desenvolver essas complicações.
Populações de Alto Risco:
Mulheres
Pacientes com artropatia crônica do manguito rotador
Osteoporose
Artrite inflamatória
Idade avançada
Fatores de Risco Intra e Pós-Operatórios:
Ângulo crítico pós-operatório elevado
Ângulo de lateralização do ombro pós-operatório mais alto
Esses dados sugerem que uma base lateralizada e inclinada inferiormente, associada a um design de implante umeral medializado (ou que não seja excessivamente lateralizado), podem ser protetores contra a ocorrência de ASFs.
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